Demande d’ordonnance
Veuillez saisir votre numéro de téléphone pour recevoir un code de vérification.
Un code à 6 chiffres vous a été envoyé par SMS. Saisissez-le ci-dessous.
Veuillez confirmer votre date de naissance.
Veuillez indiquer le traitement souhaité et la pharmacie destinataire.
Exemple : nom du médicament, dosage, nombre de prises par jour.
La demande sera transmise au cabinet pour validation. L’envoi de ce formulaire ne garantit pas le renouvellement automatique du traitement.
Votre demande d’ordonnance a été envoyée avec succès.
Elle sera traitée par le cabinet médical.